Клиника Здоровья Исток
143180, Россия, Московская область, г. Звенигород, ул. Комарова, д. 10
+7 (495) 597-73-00

Нарушение сна у детей. Современные взгляды на проблему.

В последнее десятилетие проведено множество исследований, подтверждающих взаимосвязь между нарушением сна в раннем детском возрасте со снижением когнитивных способностей, памяти, поведения, эмоциональной лабильности, хронической тревожности, астенизацией, нарушением соматического здоровья, снижением качества жизни, включая школьные проблемы. 

Актуальной и малоисследованной остается проблема совместного сна с ребенком, приводящая не только к хронической бессоннице у детей, но и к синдрому внезапной детской смерти (СВДР, SIDS).

Одно из новых исследований, опубликованное в журнале Pediatrics в 2016 году, в ходе которого оценивались случаи СВДР у детей первого года жизни в период с 2004 по 2012гг. в 24 странах мира, привело ученых к мнению, что основой причиной смерти (до 90%) при совместном сне с ребенком на диване послужило удушье. В других научных статьях указывается, что асфиксия как причина SIDS  при совместный сне с ребенком, на любой спальной мебели, приводила к смерти в 45-70% случаев. По статистике на 2018 год СВДР сохраняется на уровне 0,5-7 случаев на 1000 новорожденных. 

Многие виды нарушения сна у детей, их причины, эпидемиология, течение, лечение на сегодняшний день изучены и описаны в медицинской литературе достаточно хорошо и нет необходимости повторять то, что и так известно.

Одна из насущных проблем нарушения сна у детей, носящая термин протодиссомния, на наш взгляд, изучена недостаточно. Она не заслуженно удалена из справочников по сомнологии. С учетом того, что авторы, изучавшие данное нарушения сна, указывают, что у детей первых трех лет жизни её встречаемость составляет 25-50% от всех случаев бессонницы, можно сказать, что этот феномен, по крайней мере, требует рассмотрения.

В доступных литературных источниках удалось выяснить, что термин протодиссомния (от греч.protos - первый, первичный, начальный), употребляется для того, чтобы, отличить проблемы сна у детей от первичной бессонницы у взрослых (Anders et Eiben,1997).

Нарушение сна у детей. Современные взгляды на проблему.

Протодиссомния, по нашему мнению, как понятие имеющее отношение к детям, имеет право на существование и должна рассматриваться гораздо шире, как по патогенезу, так и по возрастным критериям.

Хроническая протодиссомния не простое перманентное заболевание, а недуг, имеющий конкретные причины. При гипер или гипоопеке ребенка со стороны значимых взрослых формируется небезопасная привязанность и сверхзависимость, тревожность, которые закладывают базу для неврозов и психосоматических заболеваний как у детей, так и у взрослых.

В данной статье, опираясь на наш многолетний опыт и исследования отдельных авторов, мы постараемся изложить причины возникновения протодиссомний, методы их диагностики и лечения.


Причины возникновения протодиссомний, методы их диагностики и лечения.

ПРИВЯЗАННОСТЬ.

Привязанность – это мотивационно-поведенческая система, направляющая ребенка к поиску близости со значимым взрослым, развивающая доверие к себе и другим людям, когда ребенок чувствует угрозу или дискомфорт.

Привязанность – это обоюдный процесс: значимый взрослый настраивает свою систему взаимоотношений и понимания ребенка с учетом его потребностей, реализуя их, получает путем обратной положительной связи – улыбку, прикосновения, гуление, зрительный контакт, выделение его из среды – подтверждение в своей нужности, компетентности как родителя, благодарности. Ребенок, со своей стороны, находясь в поиске взаимоотношений со значимым взрослым, получает реализацию своих потребностей – физиологических, эмоциональных, психологических и др. Многократно закрепляясь данный тип взаимоотношений приводит к формированию привязанности.

Здоровая привязанность — это нормальное физиологическое состояние любого ребенка, она формируется на базе ухода за ребенком, внимания, ласкового, доброго отношения, доступности в эмоциях со стороны близких взрослых.

Формируя привязанность, ребенок обретает некое представление о мире, о типе эмоциональных связей между объектами привязанности, между самим ребенком и близким взрослым.

Ряд ученых (Reite et Field, 1985; Spangler et Schiech, 1995), включая психиатра и психоаналитика Джона Боулби, занимались изучением детской привязанности. В лонгитюдных исследованиях детей от 12 до 20 месяцев жизни с помощью методики «Незнакомая ситуация», а так же ведя учет частоты сердечных сокращений, уровня кортизола в слюне испытуемых, удалось дифференцировать виды небезопасных видов привязанностей и прямую взаимосвязь повышенной реакции на стрессовую ситуацию у них.     

В ходе дальнейших исследований удалось выяснить, что источником привязанности между мамой и ребенком является гормон окситоцин. У женщин он выделяется еще во время беременности, а после родов его концентрации в крови матери и ребенка максимальны. Эта ситуация и обеспечивает обоюдную привязанность. Это состояние у женщин называют материнским инстинктом.

ЗАВИСИМОСТЬ.

Зависимость (аддикция, анг.addiction-склонность, привычка) - навязчивая потребность совершать определенные действия, несмотря на неблагоприятные последствия медицинского, психологического или социального характера.

В ином значении зависимость - стремление полагаться на другого человека, для получения удовлетворения, безопасности, достижения своих целей.

Как и привязанность, формирование ситуационной зависимости с помощью других близких взрослых, это нормальный этап в психологическом развитии любого ребенка. Патологической, в поведенческом плане, зависимость становbтся, когда у психически здорового ребенка, появляется непреодолимая тяга к постоянному круглосуточному контакту со значимыми взрослыми, беспокойство, постоянный тревожный дискомфорт при отсутствии его рядом.

Недостаток и избыток привязанности, небезопасные типы привязанности, образуют в конечном этапе искаженное восприятие себя и объектов привязанности (неправильное базовое отношение к миру), формируют разного рода аддиктивные расстройства, вызывают болезни, психосоматического генеза.

Кроме этого, на основе исследований, проведенных нашими и зарубежными коллегами, обнаружен высокий уровень гормона стресса кортизола в слюне у таких «привязанных» к маме детей, в тот момент, когда женщина испытывает тревогу, находясь вне дома.

Хроническое повышенное содержание кортизола в организме, по данным ряда авторов, приводит к негативному воздействию на организм ребенка, его иммунную и центральную нервную систему.


Важным аспектом формирования данной сверхзависимости системы “мать-ребенок” является отсутствующий или формально присутствующий отец. Или отец, с которым у матери конфликтные (скрыто конфликтные) отношения, или в своей внутренней реальности мать не находится в удовлетворяющих любовных отношениях со своим партнером, отцом ребенка.  Отец несет функцию третьего лица, разделяющего мать с ребенком, дающим легализацию сепарации (отделению), развитию и познанию для ребенка. Отец — это “семейный” закон, правила, поддержание иерархии. Когда отец утрачивает данную функцию, матери требуется много сил и осознания для формирования здоровых в психологическом плане отношений с ребенком.

Жак Лакан, французский психоаналитик вводит такие понятия как “ребенок дня” и ”ребенок ночи”. “Ребенок дня” – это форма здоровых взаимоотношений с ребенком, когда мать учитывает его индивидуальные потребности (в том числе и потребность в психической автономии), старается реализовывать с учетом своих возможностей, доступна психическому, эмоциональному и телесному контакту в течение дня. На ночь она оставляет ребенка, чтобы находится с его отцом. Данный факт позволяет ребенку фантазировать о матери и отце, испытывать различные чувства (зависть, гнев, ревность), горевать, то есть наполнять свой мир фантазиями и образами, что способствует развитию психического аппарата.

“Ребенок ночи” же, наоборот, это ребенок, который находится в постели с матерью, который является замещающим объектом при утере отца (физической или психической) для своей матери. Он как бы компенсирует ее потребность как женщины быть со своим партнером, принимая непосильную, да и опасную роль замещающего объекта. Тогда ребенок не живет своей психической жизнью ночью, не имеет возможности горевать, злиться, ревновать и обходиться со всеми этими чувствами. Часто он их отщепляет или направляет на себя, ему в последующем сложно дифференцировать свои эмоции от чужих, трудно определиться в желаниях, целях, он двигательно и психически перевозбужден.


Основным фактором, закрепляющим любую зависимость, является общеизвестный гормон удовольствия (счастья) – дофамин.

Таким образом, материнский инстинкт, патологическая зависимость, носящая обоюдный характер в системе «мать-дитя», гормонально стимулированные окситоцином и подкрепленные выработкой дофамина, психологический аспект внутрисемейных супружеских отношений, приводящая к совместному засыпанию (сну) с ребенком, а так же физиологическая, возраст зависимая, поверхностность сна у детей, в большом проценте случаев являются ключевыми в возникновении протодиссомнии.

Нельзя забывать и о действии, часто неправильного, избыточного, пищевого поведения. Этот процесс так же сопровождается выделением пролактина (при грудном вскармливании) у женщин и эндорфинов у младенца,  что усиливает взаимозависимость, мотивирует направленность друг к другу матери и ребенка.

Любовь, защита, чуткое, внимательное отношение, ласка, поцелуи жизненно важны для ребенка. Они необходимы для его нормального нервно-психического развития, здоровья.

Патологическими, переходящими в стойкую бессонницу и другие синдромальные состояния у ребенка, они становятся, когда женщины злоупотребляют своим материнским инстинктом. Ребенок в данной ситуации становится соподчиняемым лицом, чутко отвечающим на желания мамы.

Но современных мам нельзя в этом винить по нескольким причинам. Во-первых, многие просто не знают об этом. Во-вторых, многие думают, что это нормально. Считается, что внимательная, слишком заботливая мать, не спускающая с рук ребенка – «счастье» для него и всей семьи. Третьим, и наиболее важным, скрытым фактором, является высокий уровень стресса в нашей трудной, часто неустроенной, нестабильной, много заботливой, полной разочарований, тревожной жизни. Вот он, этот стресс, и заставляет «включать» материнский инстинкт у женщины, т.к. забота о ребенке со всем своим гормональным фоном, снимает, хоть и на время, тревожное состояние у неё.  Последние 20 лет хроническая тревожность в России стала носить характер эпидемии. Особенно неблагоприятно эта ситуация влияет на женщин.

По нашим наблюдениям до 80-90% женщин в России злоупотребляют своим материнским инстинктом.

Выбор мер по снятию стресса у мамы не велик, а уход за ребенком, к тому же, является социально обусловленным фактором. Вот и не спускает с рук ребенка мама, ни днем не ночью, подсознательно  «привязывая» его к себе.

Но необходимо помнить, что снимая, таким образом, тревогу у себя, значимые близкие, а все члены семьи в той или иной степени являются участниками этой ситуации, передают это состояние ребенку, формируют с рождения патологическую зависимость, невротизацию личности.

Опираясь на наш многолетний опыт, можем сказать, что такая зависимость не проходит, как думают многие, с возрастом. Более того, она усиливается со временем и достигает своего пика в 5-6 лет, и без усилия взрослых не проходит самостоятельно.

Рекомендации специалиста детям такого возраста о том, что необходимо спать раздельно, часто вызывают у них нескрываемое беспокойство, слезы, гнев. Так велика, трудно преодолима, становится  эта зависимость для ребенка.

По нашим наблюдениям, в 99% случаев, дети с невротическим тиками, заиканием и другими, так называемыми, детскими видами неврозов, имели совместный сон со значимыми близкими на момент первичного обращения.     

В 78% случаях, с имеющейся у ребенка такого рода зависимостью, мы наблюдали, ночные страхи и кошмары, сомнамбулизм, бруксизм/ скрежетание зубами, сомнилоквию/ сноговорение/, яктацию / укачивание себя перед засыпанием/, доброкачественную неонатальную миоклонию сна и другие не эпилептические психомоторные пароксизмы.

Эти феномены, по нашим наблюдениям, редуцировались со временем, без всякого медикаментозного воздействия,  у 87% детей, а сон восстанавливался в 98% случаев в течении 14-30 дней, лишь на фоне выполнения добросовестными родителями рекомендаций по уходу за ребенком и гигиене сна.

Факт редуцирования симптомов бессонницы, парасомний у детей, на фоне выполнения этих советов, по нашему мнению, является веским доказательством в пользу предложенной теории нарушения сна, невратизации ребенка, в результате совместного сна с ним.

Так же, подтверждающим это мнение, фактором, является ретроспективный анализ анамнестических данных в семьях, где мамы с первого месяца жизни приучают детей к раздельному сну. Эти дети спят непрерывно, несмотря на кишечную колику, по 10-11 часов за ночь, и никакой голод их не будет. Процент таких детей не велик-10-15%. В дальнейшем у них не наблюдается бессонницы. Не видели мы их среди пациентов, страдающих детскими неврозами.

С научной точки зрения, фактора медицинской доказательности, прямую взаимосвязь между такого рода зависимостью, нарушением сна, неврозами, необходимо установить путем дополнительных лонгитюдинальных больших двойных слепых плацебо контролируемых клинических исследований, с проведением полисомнографии, видео-ЭЭГ-мониторирования сна, контролем содержания кортизола в слюне, частоты сердечных сокращений, мониторинга артериального давления у детей, применением психологических методик, других актуальных дополнительных методов диагностики, подтверждающих или отрицающих этот факт.

С количеством исследуемых не должно быть проблем. По нашим подсчетам, жалобы на нарушение сна на ежедневном приеме у детского невролога и психолога являются, либо основной проблемой, либо стоят в череде прочих, и составляют от 25 до 90 процентов из всех случаев обращения к специалисту.


Нельзя, конечно, отбрасывать и другие причины протодиссомний. Но все их можно объединить в одну - это болевой синдром. Например, кишечная колика, прорезывание зубов, головная боль на фоне внутричерепных деструктивных процессов. Все они носят ситуационный, перманентный характер и быстро проходят при устранении (самоисчезновении) первопричины, не вызывая никаких последствий.

Остальные причины нарушения сна у детей квалифицированы, достаточно хорошо исследованы и описаны, и нет необходимости их рассматривать в этой статье.

Во второй части статьи «Как отучить ребенка спать с мамой» мы расскажем о нескольких методиках приучения ребенка к самостоятельному засыпанию.

Автор статьи:
Мохов К.О. , к.м.н., невролог, врач функциональной диагностики
Куляева Н.К., клинический психолог


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Храп и синдром абструктивного апноэ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей.–Спб., 2012.-124с.
  2. Вайсблут Марк. Здоровый сон. Счастливый ребенок. 2–е издание.-М.,2018.-613с.
  3. Величковский Б.М., Нуждин Ю.О., Свирин Е.П., Строганова Т.А., Федорова А.А., Шишкин С.Л.  Управление «силой мысли»: на пути к новым формам взаимодействия человека с техническими устройствами // Вопросы психологии. 2016. – № 1. – С.109-122.
  4. Детская неврология. М.Э. Кохен, П.К. Даффнер. Под редакцией А.С.Петрухина.-М.,2010.- 345с..
  5. Захаров А.И. Неврозы у детей и подростков. Этиология, анамнез, патогенез.-Л.,1984.-174с.
  6. Захаров А.И. Происхождение детских неврозов и психотерапия.-Л.,-1982.-184с.
  7. Жан Айкарди. Заболевания нервной системы у детей. Под общей редакцией академика РАМН, д.м.н. А.А.Скоромца. -М.,2013.-Том1,2.,- 1025 с.
  8. Карп Харви. Детский сон. Простые решения для родителей. –М.,2016.-452с.
  9. Котова О.В., Рябоконь И.В. Современные аспекты терапии инсомнии //Лечащий врач.2013.,-№5.-С.19-24.
  10. Лангмейер И., Матейчек З. Психическая депривация в детском возрасте.-Прага,1984.-124с.
  11. Лакан Жак. Семинары. Образования бессознательного//Гнозис, 2018 г..- 156с.
  12. Лебединский В.В. Нарушение психического развития в детском возрасте. –М., 2006. - 3-е изд. - 143с.
  13. Маллер А.Р., Мохов К.О. Эпилепсия как медико-социальная проблема у детей с умственной отсталостью//Профилактика зависимостей. –М., 2017.-№4.-С.174-178.
  14.  Мохов К.О. Комплексный анализ инвалидности и медико-социальной экспертизы детей с задержкой нервно-психического развития. Дисс.канд.мед.наук.-М.,2008.-141с.
  15.  Мохов К.О., Соловьева М.Е., Чаадаева Л.Г. Подходы к диагностике и лечению перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга в практике невролога // Поликлиника.-М.,2015.,-№1(2).- С.34-40.
  16. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Миронов М.Б. Эпилептические синдромы.  Диагностика и терапия.-М.,2008., -223с.
  17. . Мэш Эрик, Вольф Дэвид. Детская патопсихология.- М.,2010.-351с.
  18. Пальчик А.Б., А.Е. Потяшин. Неэпилептические пароксизмы у грудных детей. -М.,2015.- 134с.
  19. Петрухин А.С. Детская неврология. Том 1,2-М.,2012.-560 с.
  20. Справочник по формированию клинического диагноза болезней нервной  системы. Под редакцией В.Н. Штока, О.С. Левина.-М.,2006.- 518с..
  21. Стивенс Саша. Сон без забот. Невероятное открытие в лечении бессонницы и недосыпания. –М.,2016.-452с.
  22. Фербер Ричард. Сон ребенка. Решение всех проблем.-М., 2006.-520с..
  23. Шеповальников А.Н. Как заказать сноведения. – Спб.-1987.-198с.
  24. Ширина Т.В. Особенности нейрогуморальной регуляции у новорожденных и их матерей, находившихся в зоне боевых действий, в зависимости от вида вскармиливания// Неонаталогия., 2006.-С.52.
  25. Noyes R., Clancy J., Grows R., Hoecik V. The familial prevalence of anxiety neurosis.-Arch. gen. Psychiat., 1978, No 9. P. 1057-1059.
  26. Pron’ko P.K., Chernyshev B.V., Prokofiev A.O., Osadchii A.E., Stroganova T.A. Functional segregation of parts of the “sensorimotor complex” of the human cerebral cortex by magnetoencephalography // Neuroscience and Behavioral Physiology. – 2015. – Т.45. № 9. – Р. 1068-1076
  27. Kim West. Good Night, Sleep Tight Workbook: The Sleep Lady's Gentle Step-by-step Guide for Tired Parents.-328p.
  28. Volpe J.J. Neorology of  Newborn, 4 editeon.- Philadelphia: Saunders, 2001.- 991p..
  29. Richter H. E. Eltern, Kind und Nevrose.- Stuttgart, 1983, 67р.
  30.  Sarason S. B. Anxiety in elementary school children.- N. Y., 1960.-67р.
  31.  Schwartz G. M. et at. Estimating the prevalence of childhood psychopathology. A critical review.- J. Am. Acad. Child Psychiat., 1981, N 3. P. 426-476.

 

 

Записаться на приём Записаться по WHATSAPP
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ
Записаться на приём