Нарушение сна у детей – cовременные взгляды на проблему

Актуальной и малоисследованной остается проблема совместного сна с ребенком, приводящая не только к хронической бессоннице у детей, но и к синдрому внезапной детской смерти (СВДР, SIDS).

Одно из новых исследований, опубликованное в журнале Pediatrics в 2016 году, в ходе которого оценивались случаи СВДР у детей первого года жизни в период с 2004 по 2012гг. в 24 странах мира, привело ученых к мнению, что основой причиной смерти (до 90%) при совместном сне с ребенком на диване послужило удушье. В других научных статьях указывается, что асфиксия как причина SIDS  при совместный сне с ребенком, на любой спальной мебели, приводила к смерти в 45-70% случаев. По статистике на 2018 год СВДР сохраняется на уровне 0,5-7 случаев на 1000 новорожденных. 

Многие виды нарушения сна у детей, их причины, эпидемиология, течение, лечение на сегодняшний день изучены и описаны в медицинской литературе достаточно хорошо и нет необходимости повторять то, что и так известно.

Одна из насущных проблем нарушения сна у детей, носящая термин протодиссомния, на наш взгляд, изучена недостаточно. Она не заслуженно удалена из справочников по сомнологии. С учетом того, что авторы, изучавшие данное нарушения сна, указывают, что у детей первых трех лет жизни её встречаемость составляет 25-50% от всех случаев бессонницы, можно сказать, что этот феномен, по крайней мере, требует рассмотрения.

В доступных литературных источниках удалось выяснить, что термин протодиссомния (от греч. protos – первый, первичный, начальный), употребляется для того, чтобы, отличить проблемы сна у детей от первичной бессонницы у взрослых (Anders et Eiben,1997).

---

Причины возникновения протодиссомний, методы их диагностики и лечения

ПРИВЯЗАННОСТЬ

Привязанность – это мотивационно-поведенческая система, направляющая ребенка к поиску близости со значимым взрослым, развивающая доверие к себе и другим людям, когда ребенок чувствует угрозу или дискомфорт.

Привязанность – это обоюдный процесс: значимый взрослый настраивает свою систему взаимоотношений и понимания ребенка с учетом его потребностей, реализуя их, получает путем обратной положительной связи – улыбку, прикосновения, гуление, зрительный контакт, выделение его из среды – подтверждение в своей нужности, компетентности как родителя, благодарности. Ребенок, со своей стороны, находясь в поиске взаимоотношений со значимым взрослым, получает реализацию своих потребностей – физиологических, эмоциональных, психологических и др. Многократно закрепляясь данный тип взаимоотношений приводит к формированию привязанности.

Здоровая привязанность — это нормальное физиологическое состояние любого ребенка, она формируется на базе ухода за ребенком, внимания, ласкового, доброго отношения, доступности в эмоциях со стороны близких взрослых.

Формируя привязанность, ребенок обретает некое представление о мире, о типе эмоциональных связей между объектами привязанности, между самим ребенком и близким взрослым.

Ряд ученых (Reite et Field, 1985; Spangler et Schiech, 1995), включая психиатра и психоаналитика Джона Боулби, занимались изучением детской привязанности. В лонгитюдных исследованиях детей от 12 до 20 месяцев жизни с помощью методики «Незнакомая ситуация», а так же ведя учет частоты сердечных сокращений, уровня кортизола в слюне испытуемых, удалось дифференцировать виды небезопасных видов привязанностей и прямую взаимосвязь повышенной реакции на стрессовую ситуацию у них.     

В ходе дальнейших исследований удалось выяснить, что источником привязанности между мамой и ребенком является гормон окситоцин. У женщин он выделяется еще во время беременности, а после родов его концентрации в крови матери и ребенка максимальны. Эта ситуация и обеспечивает обоюдную привязанность. Это состояние у женщин называют материнским инстинктом.

ЗАВИСИМОСТЬ

Зависимость (аддикция, анг.addiction – склонность, привычка) – навязчивая потребность совершать определенные действия, несмотря на неблагоприятные последствия медицинского, психологического или социального характера.

В ином значении зависимость – стремление полагаться на другого человека, для получения удовлетворения, безопасности, достижения своих целей.

Как и привязанность, формирование ситуационной зависимости с помощью других близких взрослых, это нормальный этап в психологическом развитии любого ребенка. Патологической, в поведенческом плане, зависимость становbтся, когда у психически здорового ребенка, появляется непреодолимая тяга к постоянному круглосуточному контакту со значимыми взрослыми, беспокойство, постоянный тревожный дискомфорт при отсутствии его рядом.

Недостаток и избыток привязанности, небезопасные типы привязанности, образуют в конечном этапе искаженное восприятие себя и объектов привязанности (неправильное базовое отношение к миру), формируют разного рода аддиктивные расстройства, вызывают болезни, психосоматического генеза.

Кроме этого, на основе исследований, проведенных нашими и зарубежными коллегами, обнаружен высокий уровень гормона стресса кортизола в слюне у таких «привязанных» к маме детей, в тот момент, когда женщина испытывает тревогу, находясь вне дома.

Хроническое повышенное содержание кортизола в организме, по данным ряда авторов, приводит к негативному воздействию на организм ребенка, его иммунную и центральную нервную систему.

---

Важным аспектом формирования данной сверхзависимости системы «мать-ребенок» является отсутствующий или формально присутствующий отец. Или отец, с которым у матери конфликтные (скрыто конфликтные) отношения, или в своей внутренней реальности мать не находится в удовлетворяющих любовных отношениях со своим партнером, отцом ребенка. Отец несет функцию третьего лица, разделяющего мать с ребенком, дающим легализацию сепарации (отделению), развитию и познанию для ребенка. Отец – это «семейный» закон, правила, поддержание иерархии. Когда отец утрачивает данную функцию, матери требуется много сил и осознания для формирования здоровых в психологическом плане отношений с ребенком.

Жак Лакан, французский психоаналитик вводит такие понятия как «ребенок дня» и «ребенок ночи». «Ребенок дня» – это форма здоровых взаимоотношений с ребенком, когда мать учитывает его индивидуальные потребности (в том числе и потребность в психической автономии), старается реализовывать с учетом своих возможностей, доступна психическому, эмоциональному и телесному контакту в течение дня. На ночь она оставляет ребенка, чтобы находится с его отцом. Данный факт позволяет ребенку фантазировать о матери и отце, испытывать различные чувства (зависть, гнев, ревность), горевать, то есть наполнять свой мир фантазиями и образами, что способствует развитию психического аппарата.

«Ребенок ночи» же, наоборот, это ребенок, который находится в постели с матерью, который является замещающим объектом при утере отца (физической или психической) для своей матери. Он как бы компенсирует ее потребность как женщины быть со своим партнером, принимая непосильную, да и опасную роль замещающего объекта. Тогда ребенок не живет своей психической жизнью ночью, не имеет возможности горевать, злиться, ревновать и обходиться со всеми этими чувствами. Часто он их отщепляет или направляет на себя, ему в последующем сложно дифференцировать свои эмоции от чужих, трудно определиться в желаниях, целях, он двигательно и психически перевозбужден.

---

Основным фактором, закрепляющим любую зависимость, является общеизвестный гормон удовольствия (счастья) – дофамин.

Таким образом, материнский инстинкт, патологическая зависимость, носящая обоюдный характер в системе «мать-дитя», гормонально стимулированные окситоцином и подкрепленные выработкой дофамина, психологический аспект внутрисемейных супружеских отношений, приводящая к совместному засыпанию (сну) с ребенком, а так же физиологическая, возраст зависимая, поверхностность сна у детей, в большом проценте случаев являются ключевыми в возникновении протодиссомнии.

Нельзя забывать и о действии, часто неправильного, избыточного, пищевого поведения. Этот процесс так же сопровождается выделением пролактина (при грудном вскармливании) у женщин и эндорфинов у младенца,  что усиливает взаимозависимость, мотивирует направленность друг к другу матери и ребенка.

Любовь, защита, чуткое, внимательное отношение, ласка, поцелуи жизненно важны для ребенка. Они необходимы для его нормального нервно-психического развития, здоровья.

Патологическими, переходящими в стойкую бессонницу и другие синдромальные состояния у ребенка, они становятся, когда женщины злоупотребляют своим материнским инстинктом. Ребенок в данной ситуации становится соподчиняемым лицом, чутко отвечающим на желания мамы.

Но современных мам нельзя в этом винить по нескольким причинам. Во-первых, многие просто не знают об этом. Во-вторых, многие думают, что это нормально. Считается, что внимательная, слишком заботливая мать, не спускающая с рук ребенка – «счастье» для него и всей семьи. Третьим, и наиболее важным, скрытым фактором, является высокий уровень стресса в нашей трудной, часто неустроенной, нестабильной, много заботливой, полной разочарований, тревожной жизни. Вот он, этот стресс, и заставляет «включать» материнский инстинкт у женщины, т.к. забота о ребенке со всем своим гормональным фоном, снимает, хоть и на время, тревожное состояние у неё.  Последние 20 лет хроническая тревожность в России стала носить характер эпидемии. Особенно неблагоприятно эта ситуация влияет на женщин.

Выбор мер по снятию стресса у мамы не велик, а уход за ребенком, к тому же, является социально обусловленным фактором. Вот и не спускает с рук ребенка мама, ни днем не ночью, подсознательно  «привязывая» его к себе.

Но необходимо помнить, что снимая, таким образом, тревогу у себя, значимые близкие, а все члены семьи в той или иной степени являются участниками этой ситуации, передают это состояние ребенку, формируют с рождения патологическую зависимость, невротизацию личности.

Опираясь на наш многолетний опыт, можем сказать, что такая зависимость не проходит, как думают многие, с возрастом. Более того, она усиливается со временем и достигает своего пика в 5-6 лет, и без усилия взрослых не проходит самостоятельно.

Рекомендации специалиста детям такого возраста о том, что необходимо спать раздельно, часто вызывают у них нескрываемое беспокойство, слезы, гнев. Так велика, трудно преодолима, становится  эта зависимость для ребенка.

По нашим наблюдениям, в 99% случаев, дети с невротическим тиками, заиканием и другими, так называемыми, детскими видами неврозов, имели совместный сон со значимыми близкими на момент первичного обращения.     

В 78% случаях, с имеющейся у ребенка такого рода зависимостью, мы наблюдали, ночные страхи и кошмары, сомнамбулизм, бруксизм/ скрежетание зубами, сомнилоквию/ сноговорение/, яктацию / укачивание себя перед засыпанием/, доброкачественную неонатальную миоклонию сна и другие не эпилептические психомоторные пароксизмы.

Эти феномены, по нашим наблюдениям, редуцировались со временем, без всякого медикаментозного воздействия,  у 87% детей, а сон восстанавливался в 98% случаев в течении 14-30 дней, лишь на фоне выполнения добросовестными родителями рекомендаций по уходу за ребенком и гигиене сна.

Факт редуцирования симптомов бессонницы, парасомний у детей, на фоне выполнения этих советов, по нашему мнению, является веским доказательством в пользу предложенной теории нарушения сна, невратизации ребенка, в результате совместного сна с ним.

Так же, подтверждающим это мнение, фактором, является ретроспективный анализ анамнестических данных в семьях, где мамы с первого месяца жизни приучают детей к раздельному сну. Эти дети спят непрерывно, несмотря на кишечную колику, по 10-11 часов за ночь, и никакой голод их не будет. Процент таких детей не велик-10-15%. В дальнейшем у них не наблюдается бессонницы. Не видели мы их среди пациентов, страдающих детскими неврозами.

С научной точки зрения, фактора медицинской доказательности, прямую взаимосвязь между такого рода зависимостью, нарушением сна, неврозами, необходимо установить путем дополнительных лонгитюдинальных больших двойных слепых плацебо контролируемых клинических исследований, с проведением полисомнографии, видео-ЭЭГ-мониторирования сна, контролем содержания кортизола в слюне, частоты сердечных сокращений, мониторинга артериального давления у детей, применением психологических методик, других актуальных дополнительных методов диагностики, подтверждающих или отрицающих этот факт.

С количеством исследуемых не должно быть проблем. По нашим подсчетам, жалобы на нарушение сна на ежедневном приеме у детского невролога и психолога являются, либо основной проблемой, либо стоят в череде прочих, и составляют от 25 до 90 процентов из всех случаев обращения к специалисту.

---

Нельзя, конечно, отбрасывать и другие причины протодиссомний. Но все их можно объединить в одну – это болевой синдром. Например, кишечная колика, прорезывание зубов, головная боль на фоне внутричерепных деструктивных процессов. Все они носят ситуационный, перманентный характер и быстро проходят при устранении (самоисчезновении) первопричины, не вызывая никаких последствий.

Остальные причины нарушения сна у детей квалифицированы, достаточно хорошо исследованы и описаны, и нет необходимости их рассматривать в этой статье.

Во второй части статьи «Как отучить ребенка спать с мамой» мы расскажем о нескольких методиках приучения ребенка к самостоятельному засыпанию.